国家谈判后，地方医保谈判准入的药品报销历史还延续吗？
国家医保目录谈判结果已经出来半月余，讨论热度在逐渐冷却，然而小编对未来执行细则愈加感兴趣，国家目前也未有进一步指示，因此梳理信息做几点分析，希望能起到抛砖引玉的效果，倾听来自业内大拿的声音。
国家药品目录谈判早在2009年国家医保目录调整时，就响应着《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的号召被提了出来，翻出来那一年的调整方案，有如下一段描述：
这一机制的实施落地，一等就是8年。虽然等待的时间如此之长，但是此次谈判结果是成功的，36个药品谈判进入目录，成功率达到81.8%，与2016年平均零售价相比，谈判药品的平均降幅达到44%，最高的达到70%，如此高的议价能力，可见国家医保部门做足了功课。
说到这里，不得不提地方医保部门对准入谈判的探索，这些探索给国家医保部门提供了最切身的经验。回顾一下近年来地方谈判的情况，可以发现谈入产品多数为靶向药品和罕见病药品，而慢病药品相对较少，这是由于慢病药品大多在医保目录内已经有同类产品，对于地方医保部门来说，开展谈判需要迫切解决的是患者用药的雪中送炭，而非锦上添花，靶向药品和罕见病药品的相对不可替代性才是迫切将其纳入报销范围的原因所在。而国家本次谈判的一些慢病产品，多为独家产品，价格高于同类，不适宜直接纳入目录，因此通过谈判降低价格至同类产品水平。
地方谈判准入药品一窥
根据地方政府部门公开文件不完全统计（除伊马替尼和曲妥珠单抗，其他品种统计省市/地市仅为浙江、湖南、山东、上海、成都、深圳、佛山、青岛、江西）
第一类： 直接纳入2017国家医保目录的产品
此类产品的特点一方面是上市时间长、仿制品已上市造成价格竞争。典型的如伊马替尼。
伊马替尼的仿制品最新在江西的中标价达到了单片14.05元，这且不是全国最低中标价。（小程序：）
伊马替尼在进入17版目录前，已经在19个省可以报销，毫无疑问，诺华肿瘤在格列卫上展现出了强大的市场准入能力，而陆勇案引起的广大社会关注，从某种意义上来说也对本产品的医保准入产生了一定的积极影响。很多慢粒患者当初寻求印度版伊马替尼的原因就在于医保报销和价格，而格列卫虽然有着一系列慈善活动，但价格仍然比较昂贵。仿制品的上市有望进一步降低患者的治疗费用，最新的数据显示，伊马替尼的仿制品最近在江西的中标价仅为14.05元/片，直接将靶向药物的价格拉至和传统化疗接近的价格，直接进入目录也是理所应当的。
另一方面，如果整体费用和之前进入目录的产品比较接近，即使是独家产品，也有直接进入目录的可能，如巴利昔单抗、兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白、抗人T细胞兔免疫球蛋白这3个移植抗排异的产品。
第二类： 国家谈判准入的产品
此类产品的特点是价格相对同类较贵，而暂时没有仿制品上市。典型的如曲妥珠单抗。曲妥珠单抗从销售数据上来看，是目前国内销售额最高的靶向产品，和伊马替尼一样，诸多省市单独专门为这两个品种出了文件，在全国很多地方实现了医保报销。而本次曲妥珠单抗却没有直接进医保，一方面无疑是因为独家身份和价格昂贵，另一方面，HER2靶点目前国内虽然在研产品较多，但是实际上市的也就赫赛汀和泰立沙（靶点是EGFR+HER2）。
如果是上市产品比较多的靶点，那么在准入时毫无疑问就是刺刀见红了，比如热门靶点EGFR，本次2个卫计委谈判的产品得以直接进入目录，而厄洛替尼进行了谈判。
三个同靶点同适应症的替尼各自经历了卫计委谈判和人社部谈判
此三个替尼一直竞争激烈，在地方上的报销数量齐头并进，都进入了7-8个地区。厄洛替尼2015年样本医院销售额同比降低13.8%，在其他二者通过国家谈判降价后市场进一步退缩，所以这一次国家医保谈判肯定是势在必得了。从日治疗费用上看，吉非替尼和厄洛替尼都是一日一次，埃克替尼一日三次日费用实际为198.6元，相差不是很大。可以看出，升级版的厄洛替尼谈判时间晚于其他二者，但从降幅来看是最大的，而且从日治疗费用来看已经是最便宜的了。
第三类： 国家谈判失败的产品
此类产品的特点一方面是竞争激烈，而降价的动力不足。典型的如西妥昔单抗、英夫利西单抗，这两个产品在地方准入的数量都不算少，纳入国家医保谈判范围本身也不是容易的事。比起无缘谈判的产品来说，应该说，能进入谈判就意味着产品是有一定的市场份额和专家支持度的。但无奈2个产品同类都有直接进入目录的产品。EGFR前有吉非替尼和埃克替尼直接进入目录，同时又有厄洛替尼和尼妥珠单抗在进行谈判，在这种情况下，西妥昔单抗降价的压力毫无疑问是巨大的。TNF-α前有重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白直接进入了目录，虽然英夫利西单抗在考虑到慈善的情况下，疗程费用和前者是比较接近的，然而限克罗恩病的这种病种限制，可以说直接给谈判打上了失败的符号。
另一方面，有些产品在长远的策略制定上来看就有些失误了。罕见病用药波生坦，在地方准入的数量应该说是比较多的，而且在肺动脉高压治疗方面，PDE5类国内都没适应症，伊洛前列素又是个准退市的状态，波生坦的地位是比较稳固的。然而，该产品2016年初专利到期时先行主动降价80%，这种史无前例的降价行为谈判前就有人认为不符合产品价格周期和行业价格规律。谈判时，最终在政府谈判方的进一步降价要求下，谈判失败，最终苦的还是国内的肺动脉高压患者。
第四类： 未纳入谈判范围的品种
此类产品一方面是一些价格相对比较昂贵，同类产品又已在目录的产品。比如同样是TNF-α，世界第一销量药品阿达木单抗、以及依那西普，虽然之前在一些城市有过成功谈判的例子，但是整体市场份额并不大，在本次谈判中也没有获得专家支持。
另一方面是一些产品上市时间较晚，从产品的分类来说属于比较新的一代，当然价格也是非常昂贵的，由于市场份额小，而专家知晓率都不见得足够，所以也没有进入谈判。
从以上情况看，地方谈判准入和列入国家谈判的关系虽然不是完全正向，依旧可见表格里的报销地区自上而下密度在递减。不同之处在于，各地区不需要兼顾发达和欠发达地区的基金压力差异，除了议价能力本身较弱的客观因素，对降价的硬性需求并不是特别强烈，纳入了更丰富的产品。
在本次国家谈判之前，地方政府的医保谈判准入在政策方面是比较模糊或者笼统的，虽然在上文提及的十二五医改规划《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、09年医保目录执行通知、《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》等文件上有传达近似的精神，然而国家自身并未开展谈判，也没有指导性的意见，患者用药需求得不到与时俱进的满足，地方谈判算是应运而生。
所以，在这种模糊的政策背景下，具体到每个地区，药品谈判的背景、潜在推动者、资金来源和机制也有所不同，因此所叫名字也各有区别，如浙江省、湖南省、佛山市将药品纳入大病保险报销体系，由大病保险基金出资，覆盖所有参保人，命名为大病保险特殊药品报销目录；而深圳和成都可以称作重大特疾病特殊药品补充医疗保险，参保人员自愿参与，需额外缴纳一定的小额费用（深圳20元、成都区别参保人身份按比例缴纳），其余大部分由政府补贴（财政或者医保基金）。
那么，地方谈判的形式在未来是否还可以延续呢？
从本次谈判的严格程度来说，延续地方谈判药品的报销，对于降价进入目录的36个药品，是不公平的。拿曲妥珠单抗来看，在此次谈判前，根据不完全统计，已经在全国12个省市可以报销，可以报销的省市在很大可能性上是销量的主要来源，接受64.8%的降价幅度以价换量是不是点亏了？ 所以，将谈判失败的产品排除出地方医保目录，从一定角度上意味着程序正义。
据悉，人社部在最近的一次全国医保目录工作沟通会上，明确的提出各省市不得再将未谈入的8个品种纳入医保目录，并且有可能会拟一份有关执行落地的要求至各省。而各省的方案也出了十余，除了在谈判前就已经出台方案的省份，其他省市已经确定了不再纳入。
如此以来，对于前文提及的三个谈判失败品种，打击更大了，由于这3个产品之前实现了数个地区的报销，这意味着目前可以报销的地区变成了无法报销，未来几年内也再没有机会。如果早知是这样的结果，是否直接拒绝谈判，或者咬牙降价会是更好的策略？
然而事实上，本次省级增补的调入名额限定为291个，目前因为上一次调整数目超额、三保合一目录合并品种增加等等，有的省份未调已超，有的剩余名额很少，加之地方谈判产品大多价格昂贵，患者数寡，在地方目录评审中分科不细的情况下并不能占到什么优势，进入目录的难度巨大。
那么，地方谈判一定就没有机会了么？
在政策角度上，国家虽未规定可以继续地方谈判，但也并不曾明令禁止。从基金管理角度来说，即使是同一个省，不同统筹地区的经济也会有一定的差异，经济较发达的地区通过谈判的方式将相对昂贵一些的药物纳入报销范围，从患者的角度上说，减轻了负担；从社会的角度上说，缓解了因病致贫返贫的情况。特别是一些罕见病药物，从患病人群数量上来看，并不会对基金产生过多的负担，如前文提及的波生坦以及伊米苷酶等产品，属于用药延续性强的救命药品，一旦不能报销，患者无力负担，会产生一定的社会负面影响。
之前，国家也在征求关于医保目录动态调整的意见，其实未来或许可在一些经济发达地区先行试点，依据药物经济学证据，对一些比较昂贵的药物实行动态调整。如出现疗效更好，经济性更佳的产品，现有产品也可以及时调出，从而实现更好的管理医保基金的目的。在方式上，前文提及的由个人额外缴纳一定金额结合政府出资的机制创新，引导商险主导承办，额外扩充重大疾病的药品报销可能也是个好的方向。最重要的一点，为保证公平性，国家可针对谈判制定原则，予以指导和监督，使地方谈判的专业严格程度和国家谈判保持一致，降价水平一致，避免出现不必要的博弈。
我们期待未来。